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 研究证实了对于未知症状发作时间的急性卒中患者DWI上表现为缺血性病变,而FLAIR相应区域无实质高信号的患者,和安慰剂相比,使用静脉溶栓能够为患者带来更好的功能预后。相应地,接受静脉溶栓的患者出血风险也有升高的趋势。 这三项研究的发表奠定了缺血性卒中急性期再灌注治疗时间窗的扩大,更多患者将因此获益。

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 新型t-PA用于卒中治疗:迟来的证据 第三代组织型纤溶酶原激活剂替奈普酶(TNK-tPA, Tenecteplase, Metalyse)相比于阿替普酶(alteplase,rt-PA)具有更长的半衰期和更强的纤维蛋白结合特异性,是近些年备受关注的新型溶栓药物。尽管TNK-tPA具有临床应用更便捷,但能否将它应用于急性缺血性卒中的临床治疗,仍有需要临床试验的验证。

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 EXTEND-IATNK研究是一项多中心、前瞻性、随机、开放标签、盲法终点(PROBE)研究。研究纳入了颈内动脉、基底动脉或大脑中动脉闭塞的缺血性卒中患者,患者发病时间为0-4.5小时,卒中前改良Rankin评分(mRS)≤3分,无静脉溶栓禁忌证。严重卒中前残疾(mRS≥4)、造影剂过敏和随机化之前出现快速神经学恢复的患者被排除在研究之外。

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 研究结果显示,与阿替普酶0.9 mg/kg相比,替奈普酶0.25 mg/kg静脉溶栓可以带来初始血管造影时更多的再灌注,并且安全性与阿替普酶相当,可以作为血管内治疗之前替代阿替普酶的有效药物。 既多项临床TNK实验宣告失败之后,EXTEND-IA TNK研究的胜利大大增加了研究者对新型溶栓药物应用的信心。新型溶栓药物的临床应用将使院线急救更加便捷,给患者带来更多获益机会。

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 联合抗血小板治疗:并非多多益善 尽管再灌注治疗时间窗的扩大给更多的患者带来健康的机会,但是再灌注治疗针对的都是中重度残疾的患者,对于轻型卒中患者是否有效仍然是个悬而未决的问题。2018年,发表了评价轻型卒中患者溶栓有效性的PRISMS试验,研究原计划纳入948名发病3小时内NIHSS评分在0-5分的患者,因赞助提前终止,最终在32个月内纳入313名患者。PRISMS研究提示相比口服阿司匹林,静脉tPA溶栓治疗并不能改善轻型非致残性卒中的90天功能预后,并有更高的症状性颅内出血风险。虽然研究提前终止并且有相对较高比例的90天功能结局失访率,但结果仍有重要意义,本研究结果进一步支持溶栓治疗并不能使轻型、非致残性卒中患者的功能获益。

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 相比之下,对于非致残缺血性脑血管病患者,抗血小板治疗高歌猛进,取得了一项又一项循证医学证据的支持。2018年发表了轻型卒中和高危TIA患者的双重抗血小板治疗的POINT研究。POINT试验选择发病12小时内的轻型卒中和高危TIA患者,评价阿司匹林联合氯吡格雷与单用阿司匹林相比的有效性和安全性。抗血小板治疗选择问题上,POINT研究得到了与2013年CHANCE研究一致的结论。POINT研究与CHANCE研究的设计和结论异同总结在下表中.

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 两项试验疗效相似,安全性相差很大,是否POINT的联合治疗的时间过长所致?2018年的世界卒中大会上,美国南卡大学的Jordan Elm教授报告了POINT研究的时间序列分析。结果显示氯吡格雷+阿司匹林联合治疗的获益主要发生在前21天,超过了主要出血风险。治疗期间主要出血风险是持续存在、且较低的。

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CHANCE研究,另一项类似的研究氯吡格雷联合阿司匹林双抗治疗疗程为21天,显示同样的获益且不增加主要出血。结合CHANCE的结果一起考虑,本研究结果显示当氯吡格雷联合阿司匹林双抗治疗疗程限制为21天,可最大化增加获益并减少风险。 在阿司匹林联合氯吡格雷治疗的基础上再增加抗血小板药物是否还能提高治疗效果,2018年发表了英国科学家发起TARDIS试验。研究结果提示对于近期脑缺血的患者,强化抗血小板治疗未降低复发性卒中或TIA的发生率和严重程度,但是显著增加了严重出血的风险。不能把三联抗血小板作为常规的临床实践。

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 2018年,循证医学(EBM)概念的提出者Gordon Guyatt教授在BMJ上发表题为“评估氯吡格雷加阿司匹林双联抗血小板治疗对预防急性轻型缺血性卒中或TIA患者卒中复发和出血事件的有效性和安全性”系统评价和meta分析。系统评价共纳入3项研究,FASTER、CHANCE和POINT,共计10447名患者。研究的主要结论是:在双抗治疗开始后21天内,甚至可能10天内,停用双抗治疗可最大限度地提高治疗效益并最大限度地减少危害。

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