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 脑血管病领域的第十个进展,是脑血管病的医疗质量改进,医疗质量改进第一次有了循证医学的支持证据。2018年第一个医疗质量改进的数据是来自中国的研究,这是基于过去的十年,中国医疗质量整体的进步(图10,图11)。2018年发表了3个关于医疗质量的观察性研究数据。第一个是中国和美国医疗质量的比较,发表在JAHA杂志上,第二个是中国和印度医疗质量的比较,第三个是来自于中国的CNSR1和CNSR2卒中登记研究的数据,发表在Circulation的分册上。

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 2018年2月,美国AHA/ASA发布了急性缺血性卒中患者早期管理指南,明确了美国指南对医疗质量的推荐。但证据级别是B-NR,也就是中等强度证据。说明证据来源于1个或多个设计比较好的非随机对照试验、观察试验或者注册试验,以及这些试验的Meta分析,但没有标准的RCT研究去支持医疗质量改进可以改善预后,国际上也一直在寻找这样的干预证据,直到2018年中国发表了第一个干预研究:金桥工程,发表在JAMA杂志上。这是一项整群随机对照研究,旨在探究多重干预模式对遵从急性缺血性卒中医疗服务指标的影响,即对现有的指标的干预能否改善临床结局。

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 研究设计采用区组抽样RCT设计,是以医院为单位的抽样研究。从中国卒中研究网络的560家单位随机选取40家医院,其中20家接受多重干预措施,根据PDSA模式,反复强化、持续改进这些指标。另外的20家医院,根据常规医疗手段进行并记录。入组患者在18岁以上,经影像学证实为发病7天内的急性缺血性卒中,同时排除其他血管事件。提供4种干预措施:1.提供临床路径2.提供医疗指标操作手册3.要求医院设专职的医疗质量协调员4.设置质量评价和

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反馈信息平台。每个月对干预的九项指标进行医疗质量反馈,其中包括有四个急性期指标(3小时内静脉rt-PA溶栓、入院48小时内抗栓药物治疗、入院48小时内深静脉血栓预防、住院期间吞咽功能评价),五个出院指标(出院时抗栓药物治疗、房颤患者出院时抗凝治疗、出院时他汀药物治疗、糖尿病患者出院时降糖药物治疗),都是指南中推荐的二级预防方式。主要终点是依从性,次要终点是血管事件、致残和全因死亡。结果显示(表4),与对照组医院相比,干预组复发率降低 26%,致残率降低28%,但是不改善死亡。采用医疗质量改进的多重干预模式(临床路径、标准操作流程、专职质控人员和医疗质量持续反馈),可提高基于循证医学证据的缺血性卒中医疗质量服务的复合指标,进一步降低患者1年的新发血管事件发生率和致残率,从而改善患者预后。

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 这是全球第一篇脑血管病医疗质量改进的随机对照试验。JAMA 杂志同期发表了两页述评,评价该研究是基于循证证据的医疗质量改进模式的最佳代表,架起了卒中医疗证据与临床实践之间的桥梁。

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 2018年,人类防治脑血管病的征程在这些研究的推动下大幅前进。我们有理由期待更为辉煌的下一个年度。  2018年匆匆而过,脑血管病的临床和基础研究捷报不断,世界各地的研究为征服这个人类最重要的慢病迈出了可喜的一步。盘点走过的一年,我们又见证了哪些给历史留下重要印记的研究呢?

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 2018年Lancet杂志刊登了来自全球疾病负担研究(GBD)的1990-2016年全球、区域和国家卒中终身风险报告。该报告中利用全球疾病负担研究(GBD2016)数据,评估195个国家中25岁以上人群的卒中、缺血性卒中或出血性卒中终生风险,并以社会人口指数(SDI)进行分层。

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 报告中,主要呈现了两组重要的数据: 第一组数据是全球卒中风险排行榜。全球、区域和国家的卒中终身风险数据显示,在2016年,≥25岁的人群卒中终生风险为24.9%,不同区域和国家之间存在差异。在21个GBD区域中,东亚风险最高,其次为中欧和东欧。中国人群总体的终身卒中风险和男性的风险分别高达39.3%和41.1%,在同项比较中均居于全球首位。将各国按照社会人口地理指数(SDI)进行区分,中-高指数国家居民的卒中终身风险最高,达31.3%,其次是中等指数国家(29.3%),高指数和低指数国家居民的卒中终身风险分别为23.5%和13.2%。

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 第二组数据是2016年与1990年的卒中终身风险对比。全球人群卒中的终生风险,从1990年的22.8%上升至2016年的24.9%,相对增加了8.9%。在全球不同区域,卒中终身风险的变化呈两级分化趋势。卒中终身风险增幅最大的是撒哈拉以南的东西部非洲地区、北非、中东部欧洲、东亚、南亚和东南亚地区。而中亚、拉丁美洲南部和热带地区、高收入亚太地区和撒哈拉以南非洲地区的风险在同一时期大幅下降。这全球经济发展情况趋势相同。 总体而言,全球卒中风险呈现出巨大的地区差异,东亚、中欧和东欧的卒中终生风险较高,卒中防治工作仍然任重道远。

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